Hipotiroidizem v nosečnosti

Hipotiroidizem je simptomski kompleks, ki se pojavi, kadar obstaja pomembna omejitev vnosa ščitničnih hormonov iz ščitnice..

SINONIMI

Primarni hipotiroidizem včasih imenujemo "miksemi".
Hude oblike hipotiroidizma imenujemo miksemi; z atiroidizmom se razvijejo znaki kretenizma.
KODA ICD-10
E03 Druge oblike hipotiroidizma.

EPIDEMIOLOGIJA

Razširjenost klinično hude hipotiroidizma pri populaciji je 0,5–2%, subklinično
hipotiroidizem - 5-10%. Kongenitalni hipotiroidizem je diagnosticiran s pogostostjo 1 na 3000–4000 novorojenčkov.
Prevalenca hipotiroidizma med nosečnicami je približno 2%.

KLASIFIKACIJA HIPOTIROIDIZMA

Obstajajo primarni hipotiroidizem, ki se je razvil kot posledica poškodbe same ščitnice, in sekundarni, ki je posledica pomanjkanja TSH hipofize ali hormona hipotalamusa, ki sprošča tirotropin. Primarni hipotiroidizem se razdeli na prirojeno in pridobljeno. Pridobljeni hipotiroidizem je mogoče klinično izraziti (očitno) in subklinično, zaznati ga je treba z laboratorijskim pregledom.

● Primarni hipotiroidizem.
◊ Zmanjšanje obsega delujočega ščitničnega tkiva:
kronični avtoimunski tiroiditis;
prehodni avtoimunski tiroiditis ("tiho");
radioterapija z jodom ali drugi učinki ionizirajočega sevanja;
pooperativni;
disgeneza ščitnice;
infiltrativne bolezni ščitnice.
Okvare v biosintezi ščitničnih hormonov:
napak pri rojstvu;
pomanjkanje joda;
presežek joda;
antitiroidni dejavniki.
● Sekundarni hipotiroidizem.
◊ Hipofiza.
◊ Hipotalamski.
● Splošna odpornost na ščitnične hormone.

Pri laboratorijski diagnostiki hipotiroidizma se uporabljata izraza "manifest" in "subklinični" hipotiroidizem..

Pod subkliničnim hipotiroidizmom se razume izolirano zvišanje ravni TSH z normalno raven prostega T4, po manifestnem hipotiroidizmu pa kombinacija zvišanja ravni TSH in znižanja proste ravni T4.

ETIOLOGIJA (VZROKI) RAZVOJA HIPOTIROIDIZMA V BREZPLAČNOSTI

Najpogostejši vzrok hipotiroidizma je uničenje ščitnice kot posledica avtoimunskega (poporodnega) tiroiditisa. Jatrogene oblike primarnega hipotiroidizma se pojavijo po operacijah na ščitnici, radiojodnem zdravljenju ali kot posledica prevelikega odmerjanja tirostatičnih zdravil pri zdravljenju difuznega strupenega goiterja. Relativno redko hipotiroidizem hipofize je lahko povezan s poporodno nekrozo hipofize, njeno avtoimunsko lezijo (avtoimunska hipofiza), odstranitvijo ali obsevanjem hipofize..

Kongenitalni hipotiroidizem povzroča aplazija ščitnice (prirojena hipotiroidizem brez goiterja), okvare encimskih sistemov, ki zagotavljajo sintezo ščitničnih hormonov, ali hudo pomanjkanje joda (prirojena hipotiroidizem z goiterjem).

PATOGENEZA

Med nosečnostjo opazimo številne fiziološke spremembe v delovanju ščitnice..

● Hiperstimulacija hCG ščitnice:
fiziološko znižanje ravni TSH v prvi polovici nosečnosti;
povečati proizvodnjo hormonov ščitnice.

● povečana proizvodnja globulina, ki veže tiroksin, v jetrih:
zvišanje ravni skupnih frakcij ščitničnih hormonov;
povečanje skupne vsebnosti ščitničnih hormonov v telesu nosečnice.

● Povečano izločanje joda z urinom in transplacentalni prenos joda.

● Deiodinacija ščitničnih hormonov v posteljici.

Nosečnost poveča potrebo po ščitničnih hormonih, kar prispeva k razvoju relativnega pomanjkanja joda; oba dejavnika povečujeta resnost obstoječega hipotiroidizma in vodita do dekompenzacije subkliničnega hipotiroidizma.

Nosečnice z mejnim zmanjšanim vnosom joda nimajo ustreznih mehanizmov za prilagajanje. Koncentracije hormonov (prosta T3 in T4) se znižujejo do sredine nosečnosti in ostanejo nizke do poroda. Že v prvem trimesečju raven TSH presega normativne kazalnike za vsako tretjo žensko, pri 2/3 žensk pa je ta raven med porodom višja.

Značilnost poteka bolezni pri nosečnicah je zmanjšanje simptomov hipotiroidizma z razvojem nosečnosti. Pri bolnicah, ki so nenehno jemale določene odmerke ščitničnih hormonov, se v drugi polovici nosečnosti pojavijo klinični simptomi hipertiroidizma, ki se kaže predvsem v pojavu tahikardije. Te spremembe so posledica kompenzacijskega povečanja aktivnosti ščitnice ploda in pretoka ščitničnih hormonov iz ploda v mater. V kasnejši nosečnosti je možna remisija obstoječe hipotiroidizma..

Pomanjkanje ščitničnih hormonov povzroči zmanjšanje intenzivnosti vseh presnovnih procesov. Zmanjšanje energijskega učinka vodi v hipotermijo. Kopičenje izdelkov presnove beljakovin v tkivih in organih - glikozaminoglikani, ki imajo visoko hidrofilnost, povzroča mukoidni edem kože, sluznice in notranjih organov. Izrecni hipotiroidizem pri ženskah moti mehanizem pozitivne povratne informacije med jajčniki in hipofizo, kar vodi do anovulacije in menstrualnih nepravilnosti do amenoreje. Vsebnost gonadotropinov v krvi ne presega meja nihanj bazalnih ravni FSH in LH pri zdravih ženskah.

Približno polovica bolnikov kaže hiperprolaktinemijo, zaradi sposobnosti TSH, da spodbudi izločanje hipofize ne le TSH, temveč tudi prolaktin. Z razmeroma kratkotrajno hipotiroidizmom, nepopolno kompenziranim in subkliničnim hipotiroidizmom lahko ohranimo ovulacijsko funkcijo jajčnikov in nosečnost. Ker se med nosečnostjo poveča potreba po ščitničnih hormonih, se lahko na ozadju gestacije pojavi hipotiroidizem ali njegova dekompenzacija..

PATOGENEZA DOVOLJENIH GESTACIJ

Generacijska funkcija pri ženskah, ki trpijo zaradi hipotiroidizma, močno zavira. Znatno zmanjšanje presnovnih in trofičnih procesov vpliva na delovanje jajčnikov: pride do zamude zorenja foliklov, pride do kršitve procesa ovulacije in razvoja žrela korpusov. Zgodnje faze embriogeneze do 6–8 tednov gestacije se pojavijo pod nadzorom materinih ščitničnih hormonov, z izrazitim pomanjkanjem pa gestacija in razvoj zarodkov sploh nista mogoča..

Nezdravljena ali nekompenzirana hipotiroidizem vpliva na spočetje in poveča pojavnost spontanih splavov in mrtvorojenosti. Kršitev spočetja je lahko posledica sekundarne hiperprolaktinemije, ki povzroča anovulatorno stanje.

Hipotiroidizem nosečnice (tudi zaradi hudega pomanjkanja joda) lahko bolj škodljivo vpliva na razvoj plodovega živčnega sistema, celo v primerjavi s prirojeno hipotiroidizmom pri otroku (aplazija, distopija ščitnice itd.), V situaciji, ko se začne nadomestno zdravljenje slednjih. takoj po rojstvu. Dejstvo je, da v prvi polovici nosečnosti ščitnica pri plodu praktično ne deluje normalno, med normalnim delovanjem nosečne ščitnice pa bo razvoj živčnega sistema ustrezno zagotovljen tako pri normalnem plodu kot pri plodu brez ščitnice (s prirojenim hipotiroidizmom). V drugi polovici nosečnosti se bo v primeru prirojenega hipotiroidizma intenziviral transplacentalni prenos materine T4. Procesi mielinacije v osrednjem živčevju se nadaljujejo po porodu, končno pa se končajo v prvem letu otrokovega življenja. Tako, če otroku s prirojenim hipotiroidizmom, ki v prvi polovici nosečnosti ni utrpel hipotiroksinemije, v prvih dneh po rojstvu predpiše nadomestno zdravljenje z natrijevim levotiroksinom, se razvoj njegovega živčnega sistema morda ne bo bistveno razlikoval od običajnega. Druga situacija se pojavi pri materinem hipotiroidizmu: tudi ob normalnem zaznamku ploda ščitnice se posledice hipotiroksinemije v prvi polovici nosečnosti štejejo za nepopravljive.

KLINIČNA SLIKA (SIMPTOMI) HIPOTiroidizem v nujnosti

Ker so receptorji ščitničnih hormonov prisotni v skoraj vseh tkivih, so simptomi hipotiroidizma številni in raznoliki. Njihova resnost je odvisna od stopnje in trajanja pomanjkanja ščitničnih hormonov..

Klinična slika hipotiroidizma je posledica zmanjšanja učinka ščitničnih hormonov na presnovo, zmanjšanja aktivnosti vseh presnovnih procesov. Z nezadostno kompenzacijo hipotiroidizma se nosečnice pritožujejo nad letargijo, zmanjšano zmogljivostjo, počasnostjo, zaspanostjo, zvišanjem telesne teže, trdovratnim zaprtjem, apatijo, zmanjšanim spominom in pozornostjo, izgubo sluha, suho kožo, krhkimi nohti, izpadanjem las.

V razmerah pomanjkanja ščitničnih hormonov se energija proizvaja z manjšo intenzivnostjo, kar vodi v stalno hladnost in nižjo telesno temperaturo. Drug znak hipotiroidizma je lahko nagnjenost k pogostim okužbam zaradi pomanjkanja spodbudnega učinka ščitničnih hormonov na imunski sistem.

Bolnike skrbi vztrajni glavobol, pogosto so bolečine v mišicah in sklepih. Ščemenje v rokah povzroča stiskanje živcev v edematoznih tkivih v zapestnem kanalu. Poleg telesne inhibicije pacienti doživljajo tudi duševno inhibicijo in pogosto pozabljivost. Pri hipotiroidizmu so zaradi edema tkiva prizadeti tudi čutni organi. Bolnike motijo ​​vidne motnje, izguba sluha, tinitus. Glas zaradi otekanja glasilk postane nizek; pogosto v sanjah začnejo bolniki smrčati zaradi otekanja jezika in grla. Upočasnjeni prebavni procesi vodijo v zaprtje. Eden najresnejših znakov hipotiroidizma je poškodba srca. Pri mnogih bolnikih se upočasni srčni ritem (manj kot 60 na minuto). Druge srčno-žilne manifestacije hipotiroidizma vključujejo povišanje holesterola v krvi, kar lahko privede do razvoja ateroskleroze srčnih žil, bolezni koronarnih arterij in vmesne klavdikacije..

Med izraženimi oblikami primarnega, sekundarnega in terciarnega hipotiroidizma ni pomembnih kliničnih razlik..

Uživanje alkohola, hlajenje, stres lahko povzročijo razvoj hipotiroidne (miksemske) krize: hitro poslabšanje, zlasti pri bolniku z miksemom. Kriza se kaže s hipotermijo, vse večjo inhibicijo centralnega živčnega sistema, alveolarno hipoventilacijo s hiperkapnijo, bradikardijo, hipotenzijo in smrtjo bolnika.

DOLOČBE HITROSTI

Hipotiroidizem poveča pojavnost plodovih razvojnih nepravilnosti, vključno s kvantitativnimi in strukturnimi kromosomskimi aberacijami. Splav s hipotiroidizmom doseže 35-50%. Nosečnost pogosto zapletejo anemija, gestoza. Morda obstaja težnja po pretiranem premagovanju. Porod lahko zaplete s šibkostjo poroda, obdobje po porodu - s krvavitvami (tabela 45-2). Kljub povečani vsebnosti prolaktina v krvi je poporodno obdobje zapleteno s hipogalaktijo.

Generacijska funkcija pri ženskah, ki trpijo zaradi hipotiroidizma, močno zavira. Znatno zmanjšanje presnovnih in trofičnih procesov vpliva na delovanje jajčnikov: pride do zamude zorenja foliklov, pride do kršitve procesa ovulacije in razvoja žrela korpusov. Zgodnje faze embriogeneze do 6–8 tednov gestacije se pojavijo pod nadzorom materinih ščitničnih hormonov, z izrazitim pomanjkanjem pa gestacija in razvoj zarodkov sploh nista mogoča..

Tabela 45-2. Zapleti nekompenziranega hipotiroidizma med nosečnostjo

ZapletiManifestirani hipotiroidizem,%Subklinični hipotiroidizem,%
Hipertenzija, preeklampsija22petnajst
Placentalna abrupcija50
Nizka telesna teža ploda16.68.7
Intrauterino smrt6.61.7
Malformacije3.30
Poporodna krvavitev6.63,5


DIAGNOSTIKA HIPOTIROIDIZMA TUDI

ANAMNESIS

Včasih bolniki kažejo na bolezen ščitnice pri bližnjih sorodnikih. Nekateri bolniki so se v preteklosti podvrgli operaciji ščitnice zaradi nodularnega goiterja ali difuznega strupenega goiterja.

FIZIČNO RAZISKOVANJE

● Inšpekcijski pregled:
izraz obraza bolnika;
sprednja površina vratu;
porazdelitev podkožne maščobe.

● Palpacija ščitnice.

● Auskultacija ščitnice.

● Študija arterijskega impulza.

Pri pregledu bodite pozorni na bledico in otekanje plasti kože in podkožne maščobe. Koža je suha, luskasta, hladna. Zabuhlost obraza, pastozni okončine. Upočasnjen govor, hripav glas, počasni gibi. Določena je bradikardija (52-60 na minuto), hipotenzija, zniža se BCC, upočasni se pretok krvi. S prirojenim hipotiroidizmom se do demence pojavi upočasnitev rasti in duševni razvoj.

Pri vseh bolnikih opazimo eno ali drugo stopnjo duševnih motenj..

Mukoidni edem, izguba spomina, bradikardija, zaprtje, krhkost in izpadanje las dajejo razlog za sum primarnega hipotiroidizma pri bolniku.

Kongenitalni hipotiroidizem spremljajo intrauterino zaviranje rasti, bradikardija, edem, makrosomija, periferna cianoza, nizek grob glas s jokom, dolgotrajna zlatenica. Povečajo se dimenzije velikega fontanela. Pomanjkanje ustrezne nadomestne terapije vodi v postopno zaostajanje v psihomotoričnem razvoju in razvoju okostja in nastanku kretenizma v prihodnosti.

LABORATORIJSKO RAZISKOVANJE

● Določanje ravni TSH, T4 in T3 v krvi mesečno.
● Biokemični krvni test.
● Klinični krvni test.
● Določitev strjevanja krvi v vsakem trimesečju.
● Določanje joda, vezanega na beljakovine v krvi.

Diagnozo hipotiroidizma je treba potrditi z rezultati hormonskega pregleda. Ob očitnem primarnem hipotiroidizmu vsebnost prostega T4 v krvi ne presega 10 pmol / L, prostega T3 - 4 pmol / L, koncentracija TSH v krvi se ustrezno poveča - več kot 10 mIU / L. V subkliničnem hipotiroidizmu vsebnost ščitničnih hormonov morda ne presega fizioloških nihanj, medtem ko se koncentracija TSH poveča s 4 mIU / l na 10 mIU / l.

V presejalnih programih za odkrivanje prirojenega hipotiroidizma se uporablja definicija T4 ali TSH v krvi novorojenčka na 5. dan življenja, pri nedonošenčkih na 7. dan življenja. Koncentracija TSH, manjša od 20 mIU / L, velja za običajno varianto. Pri višjih vrednostih TSH v krvi je potreben drugi pregled, da se izključi ali potrdi prirojena hipotiroidizem. Lažni pozitivni rezultati so pogosto povezani s prisotnostjo fiziološkega hipertiroidizma pri novorojenčkih.

INSTRUMENTALNO RAZISKOVANJE

● Ultrazvok ščitnice - določitev volumna ščitnice (običajno pri ženskah ne več kot 18 ml), število, velikost in ehostruktura nodularnih formacij. Dinamična ocena delovanja ščitnice in njenega obsega se izvaja vsakih 8 tednov (vsaj 1-krat na trimesečje).
● EKG.
● ultrazvok srca.

S pridobljenim hipotiroidizmom lahko velikost ščitnice ustreza normi, poveča ali zmanjša. Pogosto najdemo strukturne spremembe, značilne za avtoimunski tiroiditis. S prirojenim hipotiroidizmom določimo bodisi močno povečano ali močno zmanjšano velikost ščitnice.

Uporaba raziskovalnih metod z vnosom radioaktivnih izotopov znotraj, na primer določanjem absorpcije radioaktivnega joda v ščitnici, je kontraindicirana pri ženskah, ki načrtujejo nosečnost, noseče in doječe.

RAZLIČNA DIAGNOSTIKA HIPOTIROIDIZMA

Diferencialna diagnoza primarnega in sekundarnega hipotiroidizma se izvede pred nosečnostjo. Pri sekundarnem hipotiroidizmu intravensko dajanje 500 μg TRH ne povzroči ustreznega zvišanja TSH v krvi. Tudi bolezni, ki imajo klinične manifestacije, podobne hipotiroidizmu (edem, anemija, izguba sluha, alopecija, laktoreja), so izključene pred nosečnostjo..

Diferencialna diagnoza se izvaja tudi s koronarno srčno boleznijo. Hude primere miksema je treba razlikovati od kroničnega nefritisa ali nefrotskega sindroma. Upoštevajte možnost razvoja hipotiroidizma v rizičnih skupinah, na primer pri posameznikih, ki so že bili pred operacijo ščitnice, zdravljenjem z radioaktivnim jodom zaradi tirotoksikoze, obsevanjem vratnega predela v povezavi z onkološkim procesom ali pri ljudeh, ki imajo osebno ali družinsko anamnezo take avtoimunske bolezni bolezni, kot so perniciozna anemija, diabetes itd..

POKAZI ZA POSVETOVANJE DRUGIH STROKOV

Hipotiroidizem pri nosečnici vključuje "dvojno" zdravljenje pri porodničarju in endokrinologu (1-krat na mesec).

Z dekompenzacijo hipotiroidizma v prvem trimesečju nosečnosti je potrebna prenatalna diagnoza možnih motenj v razvoju ploda.

PRIMER FORMULACIJE DIAGNOZE

Nosečnost 32 tednov. Avtoimunski tiroiditis. Primarni hipotiroidizem (kompenziran z natrijevim levotiroksinom).

ZDRAVLJENJE HIPOTIROIDIZMA V OPASNOSTI

Nekompenzirano hipotiroidizem velja za medicinsko indikacijo za splav ob običajnem času..

Če ženska želi ohraniti nosečnost, izvaja hormonsko nadomestno zdravljenje z natrijevim levotiroksinom.

CILJI ZDRAVLJENJA

Cilj zdravljenja je nadomestiti hipotiroidizem..

NEKOMARSKO ZDRAVLJENJE

Zdravljenja brez drog ni.

ZDRAVLJENO ZDRAVLJENJE HIPOTIROIDIZMA TUDI

Izbira ustreznega odmerka natrijevega levotiroksina poteka pod nadzorom dobrega počutja in vsebnosti prostih T4 in TSH v krvi. Začetni odmerek natrijevega levotiroksina je 50 mcg / dan. Vsakih 3-4 dni se odmerek poveča za 25 mcg / dan. Ko se pojavijo simptomi prevelikega odmerjanja (tahikardija, tremor, razdražljivost), se interval med spremembami odmerka natrija levotiroksina poveča na en teden. Določanje prostih T4 in TSH se izvaja vsaka dva tedna. Ustrezen odmerek mora imeti raven TSH v krvi običajno pod 1,5-2 mIU / L
znaša 100-175 mcg / dan. Preveliko odmerjanje natrijevega levotiroksina, ki ga spremlja znižanje koncentracije TSH v krvi pod fiziološko raven (manj kot 0,2 mIU / L), lahko v poporodnem obdobju zavira laktotropno delovanje hipofize in poslabša dojenje.

Takoj po potrditvi diagnoze prirojenega hipotiroidizma se začne nadomestno zdravljenje z natrijevim levotiroksinom. Začetni odmerek je 10-15 mcg / kg. Ustreznost odmerka spremljamo z merjenjem TSH v krvi..

OPERACIJA

Nobeno kirurško zdravljenje ni potrebno.

PREPREČEVANJE IN PREDPIS PRAVILA GESTACIJE

Zdravljenje hipotiroidizma je tudi preprečevanje nosečniških zapletov, ki se srečujejo pri tej bolezni. Ker se potrebe po ščitničnih hormonih med nosečnostjo povečajo, se odmerjanje natrijevega levotiroksina preventivno poveča za 25-50 µg na dan, ne da bi čakali na povečanje koncentracije TSH v krvi nad 4 mIU / L.

Medicinska taktika nosečnosti in hipotiroidizma temelji na stališču, da imajo nosečnice s to boleznijo veliko tveganje za perinatalno patologijo. Pri vodenju nosečnic s hipotiroidizmom, ki se je razvil po operaciji na ščitnici, je pogoj za funkcionalno stanje žleze in nadomestno zdravljenje s ščitničnimi hormoni pod nadzorom laboratorijskih raziskovalnih metod..

Ko dosežemo evtiroidizem, se tveganje za zaplete tako za mater kot za plod zmanjša.

Pri prirojenih oblikah hipotiroidizma je potrebno genetsko posvetovanje, saj je tveganje za rojstvo manjvrednih potomcev pri teh ženskah precej veliko; obstajajo dokazi o povezavi med patologijo ščitnice in kromosomskimi aberacijami.

Od leta 1992 v Rusiji pregledujejo novorojenčke na hipotiroidizem. Raven TSH se določi na 5. do 6. dan otrokovega življenja, pri majhnih otrocih ali z nizko oceno ob rojstvu na Apgarjevi lestvici - na 8. do 10. dan. S povečanjem ravni TSH se določi vsebnost T3 in T4 v plazmi (s hipotiroidizmom se ti kazalniki znižajo). Pomembna metoda za diagnosticiranje prirojene hipotiroidizma se šteje za ultrazvočno preiskavo ščitnice. Pri prirojeni hipotiroidizmu kostna doba zaostaja, določi pa jo koleno in ne zapestje. Zdravljenje je sestavljeno iz imenovanja natrijevega levotiroksina (10-15 mg / kg telesne teže med letom).

POKAZI ZA HOSPITALIZACIJO

Indikacija za hospitalizacijo je odkrivanje dekompenziranega hipotiroidizma pri nosečnici. V povezavi s pospešenim tempom izbire odmerka natrijevega levotiroksina je potrebno skrbno spremljanje stanja kardiovaskularnega sistema.

OCENA UČINKOVITOSTI ZDRAVLJENJA

Normalen razvoj ploda zahteva dobro kompenzacijo bolezni. Potreba po zdravilih se poveča za 30-50%, kar kaže na povečanje koncentracije TSH v krvi. Zdravljenje se nadaljuje v celotni nosečnosti in doseže stanje evtiroidizma.

Kriterij učinkovitosti zdravljenja je odprava kliničnih simptomov bolezni in obnova koncentracije prostih T4 in TSH v krvi.

Preprečevanje in pravočasno zdravljenje patologije ščitnice pri nosečnicah lahko zmanjša pogostost zapletov tako za mater kot za plod in bo znatno povečalo zdravstveni in intelektualni potencial države.

IZBOR OBDOBJE IN METODE DOSTAVE

Dostava pri večini bolnikov s hipotiroidizmom poteka brez zapletov in pravočasno ob popolni kompenzaciji bolezni.

Carski rez se izvaja glede na porodniške indikacije.

Najbolj značilen zaplet porodnega procesa je vztrajna šibkost kontraktilne aktivnosti maternice.

Dostava glede na porodniške razmere.

V poznejših in zgodnjih poporodnih obdobjih je treba izvesti profilaktično krvavitev, saj s patologijo ščitnice pride do kršitev v hemostatskem sistemu.

INFORMACIJE O BOLNIKIH

Ženske, ki načrtujejo nosečnost in v zgodnji fazi nosečnosti, bi morale dobiti posvetovanje z endokrinologom. Bolnike z ugotovljeno diagnozo hipotiroidizma je treba seznaniti, da je skrbna kompenzacija hipotiroidizma pogoj za normalen potek nosečnosti in razvoj ploda ter da se med nosečnostjo potreba po T4 običajno poveča.

Ženske z nekompenziranim hipotiroidizmom ali po kirurškem zdravljenju netumorske patologije ščitnice lahko načrtujejo nosečnost po doseganju evteroroidizma z nadomestnim zdravljenjem z natrijevim levotiroksinom.

Hipotiroidizem med nosečnostjo

Hipoterioza je ena najpogostejših patologij endokrinega sistema. To je stanje, povezano s funkcionalno insuficienco ščitnice ali s patološkimi procesi v njej. Zanj je značilno dolgo in vztrajno zmanjšanje vsebnosti ščitničnih hormonov v krvi..

Hipotiroidizem v nosečnosti

Kljub temu, da hipotiroidizem nikakor ni redko stanje, ga med nosečnostjo le redko diagnosticiramo, ker vztrajno pomanjkanje ščitničnih hormonov ovira zanositev. Kljub temu se v 2% primerov takšna diagnoza postavi med nosečnostjo. Endokrine motnje so ena najresnejših glede posledic za otroka. Zato se mora vsaka ženska z diagnozo hipotiroidizma seznaniti s tem, kaj ta bolezen ogroža njo in otroka med nosečnostjo.

Vzroki hipotiroidizma

Bolezen je lahko prirojena. V tem primeru je povezano:

  • s spremembo tkiva ščitnice (aplazija);
  • s poškodbo encimskega sistema, ki sodeluje pri proizvodnji hormonov;
  • pomanjkanje joda.

Toda pogosteje se ta patologija pridobi. Najpogostejši vzrok za razvoj bolezni so avtoimunski procesi, ki vodijo v uničenje žleznega tkiva. Poleg tega se bolezen pojavi kot posledica:

  • radiojodna terapija;
  • kirurgija ščitnice;
  • predoziranje zdravil pri zdravljenju strupenega goiterja.

Veliko manj pogosto je vzrok te patologije poraz hipofize. Ta lezija se lahko razvije kot posledica poporodne nekroze hipofize, avtoimunskih procesov, ki vplivajo na tkivo hipofize, obsevanja hipofize ali njegove delne odstranitve.

Vzrok avtoimunskega tiroiditisa, vključno s tistimi, ki se pojavljajo kot subklinični hipotiroidizem, ni samo izpostavljenost sevanju ali jemanje zdravil, ki vsebujejo jod v prevelikih količinah, ampak tudi virusne okužbe, kronične vnetne bolezni organov ENT, povečana aktivnost limfocitov, ki jih izzove povečanje vsebnosti klora v hrani in vodi fluorid ali jod.

V nekaterih primerih se prehodni hipotiroidizem ali poporodni tiroiditis diagnosticira kot vrsta avtoimunskega tiroiditisa, ki je povezana s čezmerno reaktivacijo imunskega sistema po njegovi naravni inhibiciji v obdobju gestacije. Bolezen se razvije v oddaljenem poporodnem obdobju 2 meseca (včasih na leto) po porodu.

Vrste hipotiroidizma: subklinična oblika

Do danes se hipotiroidizem običajno ne razvršča le v prirojene in pridobljene. Od hipotiroidizma se razlikujejo tudi primarni (povezan z uničenjem tkiv same žleze) in sekundarni (povezan z motnjami hipofize ali hipatalamičnimi motnjami). Terciarno (povezano z uničenjem hormonov v človeški krvi ali z nizko občutljivostjo celic, ki vsebujejo receptorje za te hormone). In tkiva (prevoz). Ko je krvni test v nastalih dokumentih, diagnozo hipotiroidizma spremlja dodajanje:

  • subklinično (v tem primeru se TSH poveča, vendar skupni T4 ostane normalen);
  • manifest (povišan TSH se kombinira s trajnim zmanjšanjem skupnega T4);
  • nadomestilo;
  • dekompenzirano;
  • težka.

Subklinični hipotiroidizem med nosečnostjo je nevarnejši kot manifestni, saj se subjektivni simptomi manifestirajo v manjši meri in pravočasna diagnoza tega ne pride vedno. Poleg tega so lahko posledice za otroka, njegov živčni sistem resnejše kot pri prirojeni hipotiroidizmu in pravočasni nadomestni terapiji.

Načrtovanje nosečnosti s pomanjkanjem ščitničnih hormonov

Hipoterioza je resna ovira za materinstvo, vendar ni nepremostljiva. Če je ta diagnoza pred nosečnostjo, morate dobro premisliti o spočetju. Poiščite zdravljenje pri izkušenem endokrinologu, ki bo izbral najboljše zdravljenje. V prihodnosti mora po celotni nosečnosti potekati celotna nosečnost pod strogim nadzorom endokrinologa. To povečuje možnosti, da bi pravočasno rodili zdravega otroka.

Nevarnost hipotiroidizma

Reproduktivne funkcije ženske z vztrajnim znižanjem ščitničnih hormonov so zavirane, trofizem v jajčnikih je zmanjšan, zorenje foliklov je zakasnjeno, ovulacijska funkcija je oslabljena, pri nezdravljenem hipotiroidizmu spočetje ni verjetno. Toda tudi če bi do tega prišlo, prve faze embriogeneze potekajo pod nadzorom teh hormonov. Če jih v materinem telesu ni dovolj, niti razvoj zarodkov niti gestacija sploh nista mogoča. Nekompenzirani hipotiroidizem, če je po nekem čudežu uspelo spočetje, vodi v splav ali mrtvorojenost. V tem primeru lahko bolezen razvije hiperprolaktinemijo, kar posledično vodi do anovulatornih stanj.

Pri dekompenziranem hipotiroidizmu pri materi v zgodnji nosečnosti, ko so glavni organi in sistemi ploda položeni, tudi če je otrokova ščitnica normalna, so posledice hipotirosemije v prvem trimesečju nosečnosti nepopravljive. Hipoterioza povzroča:

  • kromosomske nepravilnosti;
  • moten razvoj živčnega sistema, vključno z zaostajanjem v intelektualnem razvoju;
  • prirojen hipotiroidizem, ki zahteva vseživljenjsko terapijo.

To je polno pomanjkljivosti ščitničnih hormonov kakršne koli etiologije. Toda primarna subklinična hipotiroidizem predstavlja največjo grožnjo zaradi dejstva, da se njeno zdravljenje redko začne v zgodnjih fazah načrtovanja nosečnosti. In sploh se ne začne, če nosečnost ni bila načrtovana..

Terapije

Izbira strategije zdravljenja je odvisna od vzrokov bolezni. Vendar je osnova za zdravljenje te bolezni nadomestno zdravljenje s sintetičnim analogom L-tiroksina. Absolutna indikacija za jemanje zdravila znotraj subklinične oblike hipotiroidizma je nosečnost in njihovo načrtovanje. Če se je bolezen pojavila na ozadju odstranitve dela žleze, se nadomestno zdravljenje izvaja za vse življenje. Če so druge bolezni postale vzrok patologije, se ob ozdravitvi osnovne bolezni najpogosteje pojavi normalizacija ravni hormonov. Če je bil razlog za znižanje ravni hormona pomanjkanje joda, tabela, bogata z morskimi sadeži, bo pomagala uporaba jodirane soli in pripravkov z jodom. Zdravnik bo priporočil tudi dieto..

Hipotiroidizem in nosečnost - posledice za otroka

V tem članku se boste naučili:

Hipotiroidizem in nosečnost nista zelo združljivi, saj bolezen izzove neplodnost, vendar je rojstvo možno. Če med nosečnostjo odkrijemo hipotiroidizem, so lahko posledice za otroka zelo negativne, saj je na začetku tvorbe ploda popolnoma odvisen od hormonov matere. Če hormoni niso dovolj, je razvoj otroka zaviran, zato je možno rojstvo otroka z nerazvitim živčnim sistemom in duševno zaostalostjo.

Kaj povzroča hipotiroidizem med nosečnostjo?

Kot že omenjeno, je hipotiroidizem med nosečnostjo redek pojav, saj je ena od posledic bolezni razvoj neplodnosti. Toda v nekaterih primerih ženskam uspe zanositi, še posebej, če so bile zdravljene z nadomestno terapijo.

Vzroki hipotiroidizma so kršitve strukture ščitnice, ne glede na to, ali so prirojene ali so se pojavile kasneje. Vzroki za take kršitve so lahko:

  • akutno pomanjkanje joda;
  • sprejem radioaktivnega joda pri zdravljenju drugih bolezni;
  • prirojene patologije;
  • prisotnost avtoimunskega ali poporodnega tiroiditisa;
  • razvoj tumorskih tvorb na ščitnici;
  • delna ali popolna odstranitev ščitnice.

Obstaja še en razlog za pojav hipotiroidizma, ki je povezan predvsem z nosečnostjo. Dejstvo je, da se med nosečnostjo v telesu ženske pojavijo fiziološke spremembe, ki vplivajo na ščitnico. Med nosečnostjo žensko telo potrebuje več ščitničnih hormonov za svoje delovanje in ščitnica jih zagotavlja. Toda velika proizvodnja hormonov vodi do velike potrebe po jodu, kar ima za posledico pomanjkanje joda. Ta okoliščina vodi v pospešen razvoj subkliničnega hipotiroidizma..

Subklinični hipotiroidizem med nosečnostjo

Med nosečnostjo je razvoj subkliničnega hipotiroidizma najbolj nevaren, tako za mater kot za otroka. Vzrok nevarnosti so možne posledice za otroka, saj subklinični hipotiroidizem praktično nima izrazitih simptomov, zato ga je težko pravočasno opaziti in opraviti potek zdravljenja. Edini način za natančno diagnozo subkliničnega hipotiroidizma med nosečnostjo je pravočasno izvajanje laboratorijskih testov..

Simptomi bolezni se kažejo v slabosti, letargiji, povečani zaspanosti, otekanju kože in šibkosti, kar je pogosto značilno za zdrave ženske med nosečnostjo. Poleg tega se takšni simptomi ne manifestirajo. Zato so tako pomembni laboratorijski testi v zgodnji nosečnosti..

Posledice razvoja subkliničnega hipotiroidizma za nosečnico so prezgodnja prekinitev nosečnosti, različni zapleti. Posledice za otroka so tudi hude, verjetnost prirojenega hipotiroidizma pri slednjem je zelo velika, lahko pride do patologije ščitnice.

Kar kaže na razvoj hipotiroidizma med nosečnostjo?

Ščitnične hormone uporablja večina telesnih tkiv, simptomatologija bolezni pa je raznolika in zelo odvisna od sistematičnosti njihovega pomanjkanja in trajanja bolezni. Ker hormonov primanjkuje v vseh tkivih, se metabolični procesi v slednjih začnejo upočasnjevati. Kot rezultat, se ženske, ki so noseče s hipotiroidizmom, začnejo počutiti letargično, zaspano, izvajanje običajnih vrst dela postane preveč naporno in pojavi se apatija. To so simptomi, ki so povezani z dobrim počutjem bolnika..

Poleg poslabšanja počutja ima pacient suho kožo, izpadanje las, krhke nohte, saj ta tkiva prva občutijo vse posledice pomanjkanja. Trpijo tudi notranji organi, pri bolnikih opazimo zaprtje. Kršitev presnovnih procesov vodi v postopno povečanje telesne teže.
Pomanjkanje hormonov vodi tudi v zmanjšanje energije, ki jo proizvaja telo, znak tega je vztrajno znižanje telesne temperature.

Presnovne motnje vodijo tudi do edema tkiv, kar posledično vodi v glavobole in bolečine v sklepih. To je posledica dejstva, da otekle tkiva stisnejo živčne končiče, od tod tudi bolečina.

Diagnoza bolezni

Možnost diagnosticiranja hipotiroidizma v prvih stopnjah ovirajo zamegljeni simptomi bolezni in njena raznolikost, diagnosticiranje bolezni pri nosečnici pa je dvojno zapleteno. Vse simptome bolezni lahko opazimo pri zdravi ženski, saj so značilni za nosečnost. Zato so najpomembnejši podatki laboratorijski testi v povezavi s podatki fizikalnih in instrumentalnih študij.

EKG, ultrazvok ščitnice in srca - pomagajo ugotoviti stanje ščitnice

Najprej zdravnik pripravi bolnikovo anamnezo, v kateri zbira podatke o boleznih ščitnice, možnih kirurških posegih, metodah njenega zdravljenja in prisotnosti bolezni pri sorodnikih.

Med fizičnim pregledom se opravi vizualni pregled pacienta, izmeri se stanje ščitnice in splošno stanje telesa.

Pri laboratorijskem pregledu je najpomembnejša hormonska analiza, prav on daje najbolj natančne rezultate stanja in količinsko razmerje hormonov v telesu. Poleg tega se izvajajo naslednje analize:

  • analiza količine joda, povezane z beljakovinami;
  • analiza koagulacije krvi;
  • analiza biokemične sestave krvi;
  • klinična analiza.

Instrumentalne študije se izvajajo v obliki EKG-ja, ultrazvoka ščitnice in srca. Slednje omogočajo izključitev prisotnosti drugih bolezni s podobnimi simptomi in določitev stanja strukture ščitnice.

Kako poteka zdravljenje?

Glavni cilj zdravljenja hipotiroidizma med nosečnostjo je odpraviti posledice za otroka. Če bolezen odkrijemo v prvi fazi nosečnosti, priporočamo prekinitev. Če je nemogoče prekiniti ali če želite rešiti otroka, se izvaja nadomestno zdravljenje, katerega namen je nadomestiti hipotiroidizem. Nadomestno zdravljenje je glavno zdravljenje, druge metode, ki niso droge, se ne uporabljajo..

Da bi se otrok normalno razvil, zlasti v prvih fazah nosečnosti, ko plod še ni razvil ščitnice, je treba izbrati natančen odmerek ščitničnih hormonov. Trenutne ravni L-tiroksina in TSH se določijo s pomočjo hormonskih testov. Izbran je odmerek L-tiroksina, ki doseže skupno 50 mcg na dan.

Prilagoditev odmerka in spremljanje ravni hormonov se izvajata vsaka dva meseca..
S pravočasnim odkrivanjem hipotiroidizma pri nosečnici in ustreznim zdravljenjem ni negativnih posledic za otroka.

Zdravljenje hipotiroidizma med nosečnostjo

Članki medicinskih strokovnjakov

Zdravljenje hipotiroidizma med nosečnostjo se zmanjša na imenovanje nadomestnega zdravljenja ščitničnih hormonov (natrijev levotiroksin), takoj po nosečnosti pa se odmerek natrijevega levotiroksina poveča za približno 50 mcg / dan.

S hipotiroidizmom, ki ga prvič odkrijemo med nosečnostjo (tako manifestno kot subklinično) ali z dekompenzacijo obstoječega hipotiroidizma, se takoj predpiše celoten nadomestni odmerek natrijevega levotiroksina, tj. brez njegovega postopnega povečevanja.

Natrijev levotiroksin je treba jemati na prazen želodec 30-40 minut pred obrokom. Glede na to, da lahko nekatera zdravila znatno zmanjšajo biološko uporabnost natrijevega levotiroksina (na primer kalcijev karbonat, železovi pripravki), je treba vsa druga zdravila po možnosti prestaviti za 4 ure po jemanju natrijevega levotiroksina.

Študije koncentracij TSH in prostega T4 med jemanjem natrijevega levotiroksina izvajajo vsakih 8–12 tednov. Vsebnost TSH pri imenovanju ščitničnih hormonov se spreminja zelo počasi, zato se med nosečnostjo končni izbor odmerka natrijevega levotiroksina izvaja s koncentracijo prostega T4 v krvnem serumu, ki mora biti bližje zgornji meji laboratorijske norme.

Pri določanju vsebnosti prostega T4 pri nosečnicah, ki so bile nadomeščene z natrijevim levotiroksinom, pred vzorčenjem krvi ne smemo jemati zdravila za hormonsko analizo, ker so v tem primeru rezultati študije lahko nekoliko precenjeni. Če preučujete samo TSH, jemanje levotiroksin natrija ne bo vplivalo na rezultate študije.

Odmerek natrijevega levotiroksina med gestacijskim postopkom se postopoma povečuje, do konca nosečnosti se poveča za 30-50%.

Ni razloga za zavrnitev obveznega za vse nosečnice, ki živijo na območju z pomanjkanjem joda, ki jemlje profilaktično fiziološke (200 mcg / dan kalijev jodid) odmerke joda (bolniki z avtoimunskim tiroiditisom in izoliranim prenašanjem protiteles na ščitnico - to ni izjema).

Zdravljenje groženj splava

Zdravljenje poteka po splošno sprejetih shemah. Priprave iz skupine β-adrenergičnih agonistov (fenoterol, hekoprinalin) pri zdravljenju grožnje prekinitve pri bolnikih s hipotiroidizmom niso kontraindicirane.

Preprečevanje in zdravljenje fetoplacentalne insuficience

Glede na veliko tveganje za nastanek placentalne insuficience pri bolnikih s hipotiroidizmom je priporočljivo uporabiti kompleksno presnovno terapijo 21 dni v II in III trimesečju nosečnosti za profilaktične namene.

Kadar obstajajo klinični in laboratorijski znaki placentne insuficience, se zdravljenje izvaja v porodnišnici. Celovito zdravljenje placentne insuficience vključuje infuzijo vazoaktivnih, presnovnih in presnovno-izboljšanih zdravil.

Pri zdravljenju fetoplacentne insuficience pri nosečnicah z boleznimi ščitnice je priporočljivo uporabljati inhalacije natrijevega heparina. Prednosti metode so odsotnost koagulacije (krvavitev, trombocitopenija, "ponovni" simptom) in injiciranje (hematomi, nekroza, abscesi) zapleti, možnost njegove dolgotrajne uporabe in odsotnost potrebe po strogem koagulološkem nadzoru med terapijo.

  • primarna fetoplacentalna insuficienca;
  • dekompenzirana oblika insuficience posteljice;
  • preprečevanje preeklampsije;
  • prisotnost gestoze blage do zmerne resnosti.

Glede na neprepustnost pregrade za posteljico na natrijevem heparinu se lahko uporablja v kateri koli gestacijski starosti. Kontraindikacije:

  • ugotovljena okvara hemostaze (hemofilija);
  • zmanjšanje vsebnosti protrombina pod 50%;
  • trombocitopenija pod 100 g / l;
  • hipofibrinogenemija manj kot 1 g / l. Odmerjanje

Za preprečevanje preeklampsije: dnevni odmerek - 250-300 U / kg, trajanje tečaja - 5-7 dni, število tečajev - 2-3, intervali med tečaji - 2 dni.

Pri zdravljenju fetoplacentne insuficience in preeklampsije: dnevni odmerek - 500–700 U / kg, trajanje tečaja - 21–28 dni, število tečajev - 1-2, intervali med tečaji - 2-3 tedne.

Inhalacije izvajamo 2-krat na dan z intervalom 12 ur.

Za zdravljenje anemije pri nosečnicah s hipotiroidizmom je potrebna kombinacija železa, folne kisline in vitaminov skupine B, saj hipotiroidizem zmanjša kislost želodčnega soka in v pogojih ahlorhidrije se absorpcija zgoraj omenjenih vitaminov in mineralov zmanjša. Priporočena priprava železovega sulfata + folna kislina + ciankobalamin (Ferro-Folgamma) 1 kapsula 3-krat na dan, po obroku. Trajanje tečaja - 4 tedne.

Indikacije za hospitalizacijo

  • Z izrazito grožnjo prekinitve nosečnosti je hospitalizacija v porodniški bolnišnici indicirana za zdravljenje, namenjeno podaljšanju nosečnosti.
  • Če se ugotovijo znaki fetoplacentalne insuficience - hospitalizacija v kateri koli gestacijski dobi za pregled in zdravljenje.
  • V obdobju 37–38 tednov - hospitalizacija za skrbno spremljanje ploda, zdravljenje porodniških zapletov in izbira optimalnega časa in načina poroda.

Izbira odmerka natrijevega levotiroksina v odsotnosti gestacijskih zapletov ne zahteva bolniškega bolniškega zdravljenja in je možna ambulantno..

Obvladovanje poroda pri bolnikih s hipotiroidizmom

Potek poroda pri hipotiroidizmu je pogosto zapleten zaradi nepravočasnega odvajanja amnijske tekočine, patološkega predhodnega obdobja, hipoksije ploda, poporodnih krvavitev.

Za preprečevanje možnih anomalij poroda pri tej kategoriji bolnikov je priporočljivo izvesti programirani porod z absolutno biološko pripravljenostjo telesa na porod:

  • po potrebi ob rojstvu zagotovite medicinsko porodniško narkotiko koz, opravite ustrezno lajšanje bolečin;
  • v primeru nepravočasnega odvajanja amnijske tekočine z namenom spodbujanja poroda, uporabljajte pripravke prostaglandinske skupine ali oksitocin, če odkrijete slabost poroda, pravočasno uporabite oksitocin z namenom rodostimulacije.

Po naših podatkih je pogostost poporodnih krvavitev pri bolnikih s hipotiroidizmom 4,2% (s povprečnim indeksom prebivalstva 0,5%). Skoraj vsak 10. bolnik s hipotiroidizmom ima zapleten potek posteriornega in zgodnjega poporodnega obdobja. Pri tem je zlasti pomemben preprečevanje krvavitev pri tej kategoriji nosečnic (upravljanje poroda s povezavo infuzijskega sistema, ustrezno lajšanje bolečin, pravočasno dajanje uterotoničnih zdravil).

Pri bolnikih s hipotiroidizmom laktacija ni kontraindicirana. Po porodu je treba odmerek natrijevega levotiroksina zmanjšati na prvotni. V prisotnosti polne dojenosti se lahko potreba po natrijevem levotiroksinu poveča za povprečno 20%.

V poporodnem obdobju lahko ženske, ki prenašajo protitelesa na ščitnico, razvijejo poporodni tiroiditis. Po neobvezni fazi destruktivnega hipertiroidizma, ki poteka v obliki nebolečega asimptomatskega tiroiditisa (1-4 meseca po porodu), v približno 23% primerov nastopi faza trdovratnega hipotiroidizma (5–7 mesecev poporodnega obdobja). V tem primeru je predpisana nadomestna terapija z natrijevim levotiroksinom po običajni shemi.

Prognoza za hipotiroidizem je ugodna. Kadar med nosečnostjo (zlasti subklinično) v poporodnem obdobju prvič odkrijemo hipotiroidizem, lahko tiroksin prekličemo, čemur sledi revizija diagnoze.

Preprečevanje hipotiroidizma med nosečnostjo

Glede na dejstvo, da se zgodnje faze embriogeneze (do 12 tednov) pojavijo le pod nadzorom materinih ščitničnih hormonov, je treba hipotiroidizem kompenzirati tudi v fazi priprave pregravida. Kompenzirani hipotiroidizem ni kontraindikacija za načrtovanje nosečnosti.

Na stopnji pregravida določimo vsebnost prostega T4 v krvnem serumu in prilagodimo odmerek natrijevega levotiroksina. Menijo, da ustrezna kompenzacija hipotiroidizma na stopnji načrtovanja nosečnosti ustreza koncentraciji TSH 0,4-2,0 mIU / L in koncentraciji prostega tiroksina (T4) bližje zgornji meji normale.

Pri ženskah z dekompenziranim hipotiroidizmom se dokaj pogosto opazijo menstrualne nepravilnosti različne resnosti (najpogosteje hipoluteinizem), ki pozneje med nosečnostjo lahko privedejo do grožnje prekinitve nosečnosti v zgodnjih fazah in razvoja primarne fetoplacentalne insuficience (FPN). Poleg tega s primarnim hipotiroidizmom približno 40% bolnikov kaže hiperprolaktinemijo. Ustrezno nadomestno zdravljenje z natrijevim levotiroksinom v večini primerov normalizira izločanje prolaktina.

Glede na veliko pojavnost prirojenih nepravilnosti ploda (CMD) pri novorojenčkih pri materah s hipotiroidizmom (po naših podatkih 10,3%) je uporaba multivitaminskih pripravkov z veliko folne kisline (0,8-1,0 mg) ali tablete folne kisline 1 mg / dan.